不抽菸卻罹患肺腺癌? 原因找到了！ 肺癌防治應超前部署

抽菸是罹患肺癌的危險因子之一，然而台灣肺腺癌的患者，尤其是女性，極高 ... 基因突變，換言之，減少生活中致癌物的暴露，也是預防肺癌的有效策略。

健康刊物肝病資訊 第54期 出刊日：2020-10-15 返回上一層 不抽菸卻罹患肺腺癌?原因找到了！肺癌防治應超前部署 抽菸是罹患肺癌的危險因子之一，然而台灣肺腺癌的患者，尤其是女性，極高比例都沒有抽菸，中央研究院日前發表研究成果，找到台灣肺腺癌的癌細胞突變特徵；而針對如何早期發現肺癌，唯有靠低劑量電腦斷層檢查，若能廣設此一檢查，減少排隊等待時間，將更有助於防治「新國病」。

諮詢／蔡俊明（好心肝門診中心特聘胸腔內科教授、臺北榮民總醫院腫瘤醫學部顧問教授） 撰稿／張雅雯 肺癌已連續好幾年都是國人癌症的頭號殺手，所以又有新國病之稱，不少名人都與它交手過，例如前副總統陳建仁院士、媒體人陳文茜、藝人寶媽、台北市長柯文哲的太太陳珮琪等，而且這幾位罹患的剛好都是「肺腺癌」。

肺癌可分為「小細胞癌」與「非小細胞癌」兩大類，在台灣前者約占全部肺癌的10～15%，與吸菸關係非常密切；後者占85～90%，包括肺腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌等，其中最常見的就是肺腺癌。

沒有吸菸者罹患的肺癌多為此類，尤以女性居多。

但要提醒的是，抽菸的人一樣可能得肺腺癌。

香菸內顆粒較大的致癌物停留在呼吸道上皮，長出來就是鱗狀細胞癌，但自從香菸有濾嘴之後，小顆粒致癌物可以進入肺部深部，產生癌變而成為肺腺癌；此外濾嘴會讓尼古丁味道不那麼濃，加上菸商推出淡尼古丁的菸品，使用者會傾向吸得更深來獲得足夠的尼古丁，小顆粒物質隨著這樣的吸食行為，更容易深入肺泡或周邊支氣管內，因此約有五分之一的肺腺癌患者與吸菸有關。

  罹患肺癌與基因的穩定性有關 那麼不吸菸的患者，為什麼會罹患肺腺癌？統計顯示台灣有50%以上的肺癌病患不抽菸，超過9成得肺癌的女性都不抽菸；東亞地區的肺腺癌有獨特的特色，不吸菸者、尤其是女性，肺腺癌的比率高過於吸菸者，且近10年有年輕化趨勢，醫學界一直想找出原因。

肺癌的成因主要有兩大面向，一個是基因的穩定性、另一則是環境致癌物的刺激。

基因不穩定就容易受破壞，以及受破壞後不易修復，這屬於個人體質因素，先天就決定了。

例如有些人是老菸槍，卻沒有罹患肺癌，或許就是因為他的基因很穩固、不容易受傷；反之有些人基因較脆弱，因此當生活在不良環境或有不良生活習慣，免疫力又不足以清除異常細胞，就會導致癌症。

APOBEC酵素是基因突變的根源 與不吸菸肺腺癌關聯性高 為了進一步探究基因導致不吸菸者罹患肺癌的機制，中央研究院與臺大醫院團隊在2020年7月發表研究成果，宣布找到台灣肺腺癌的癌細胞突變印記（mutationsignature），以APOBEC酵素突變為最大宗，高達74%從未抽菸年輕女性（小於60歲），體內APOBEC突變印記程度高，可能是早期觸發癌症的因素。

APOBEC是先天免疫系統的重要調控因子，可以透過引起HIV等病毒突變，保護人類免受感染，並且在病毒基因體中留下APOBEC突變印記，形成特定的分子指紋。

基因突變是引起癌症的主因，過去已知在很多的癌症，都可以找到APOBEC這個癌症起源的突變印記，中研院這項研究進一步找出APOBEC與肺癌之間的關聯性，證實APOBEC是導致基因變得不穩定的起始特徵。

腫瘤的基因可分為兩種，一種是帶動細胞發生惡化的「驅動基因」，比如肺癌的EGFR上皮生長因子受體突變，這可以做為治療標的；另一種是當基因變化後連帶受影響的「旁觀基因」，它們沒有致癌能力。

如果用搭車來比喻，驅動基因就像是司機，旁觀基因是乘客，APOBEC酵素是起源性影響基因的因子，角色比較像是決定誰上車、誰不上車。

基因突變後不一定每個都會變成癌症，而是演變看誰成為導致癌症的司機、誰可能是備用司機，或是變成無害的乘客 。

所以發現APOBEC的意義，是研究上要找基因變異的根源，先有這個變化、才有後續變化，這可以解釋一大部分致癌的因素，但也無法含括全部；同時也不會影響目前的肺癌防治措施，因為現階段恐怕無法把APOBEC當檢測標的。

女性基因比男性脆弱 更易受吸菸、空汙等致癌物影響 中研院的研究也指出，暴露於致癌物中，包括吸菸（二手菸也算）、毒化物、空汙、油煙、金屬化合物等，也會引起基因突變，換言之，減少生活中致癌物的暴露，也是預防肺癌的有效策略。

這個防癌策略對於女性尤其重要，不吸菸的肺腺癌多半是女性，還有另一個原因是女性的基因較脆弱，因此吸同量的菸，女性的基因比男性更容易受損、代謝尼古丁能力較差、且基因不易修復；又如同樣有肺結核病史，由結核病留下疤痕引起的肺癌，女性的風險也比男性多2～3倍。

另外，台灣肺癌增加還有一個重要因素是空汙，致癌物如PM2.5、戴奧辛等，戴奧辛沒有好好去定量管制是個問題，暴露在不好的空氣下，女性的基因又比較脆弱，成為不吸菸女性罹患肺癌的另個原因。

然而，這類患者腫瘤的基因也相對脆弱，所以接受化療的反應也較好。

此外，檢測肺癌基因發現，具有EGFR基因突變者也是女性較多，可能是這個基因較脆弱，容易被攻擊而突變，而不像是單一的原因。

至於廚房油煙是否會增加罹患肺癌機率？從公共衛生的觀察性研究發現，有下廚習慣者罹患肺癌比例較高，但是台灣的EGFR突變率那麼高和下廚的因果關係沒有那麼明確。

因此，人體要產生肺癌，可說要突破「道道關卡」。

首先要有外在環境因素接觸到致癌物，且體內不容易排出這些致癌物，加上其基因不穩定容易變異、受傷後不容易修補，才會演變成癌症。

上述罹癌過程除了環境因素，其他全部都是基因的影響，而偏偏基因難以改變，所以如何早期發現肺癌、早期治療，也是防治重點。

X光無法發現早期肺癌 低劑量電腦斷層是有效工具 過去發現肺癌往往是有症狀時才做檢查，或是照X光、驗痰液，這些都無法發現可被治癒的肺癌，也就是說用這些工具檢查出來其實都已經太晚。

直到有了低劑量電腦斷層（LDCT），才有辦法檢查出能夠手術治癒的早期肺癌，有效降低死亡率。

電腦斷層是一個切面的檢查，可以避免X光片的死角，且對於偵測小於1公分的肺部結節，具有更高的敏感性，最小可抓到0.3公分的病灶。

然而標準的電腦斷層要看淋巴、血管、胸廓，需要打顯影劑，輻射量劑量較高，所以不適合用於一般人的篩檢。

LDCT不需要針對上述的組織結構，但用於檢查長在肺臟裡和肺泡旁的腫瘤組織（結節）時，清晰度與敏感度不輸標準電腦斷層，且輻射量低，成為篩檢肺癌可行的工具。

醫界曾訂肺癌高危險群 LDCT篩檢共識宣言 但是LDCT畢竟是高價檢查，且有一定輻射量，究竟哪些人適合篩檢？醫界曾經有過許多討論。

台灣肺癌學會、台灣胸腔暨重症加護醫學會及中華民國放射線醫學會，於民國104年聯合訂定「台灣低劑量電腦斷層肺癌篩檢共識宣言」，建議下列三族群做肺癌篩檢： 1.年齡介於55～74歲，抽菸史超過30包年（相當於每天吸一包菸達30年，或是每天吸兩包菸達15年），目前仍在抽菸且戒菸時間未超過15年。

2.一等親或是家族內有一位以上的肺癌病患。

3.有肺部病史（慢性阻塞性肺病、肺結核）、氡暴露及特定職業暴露（如石綿）民眾。

國內研究證實 LDCT篩檢不吸菸高危險群的效益大 國外使用LDCT篩檢的對象主要是吸菸者，研究發現透過LDCT篩檢可使肺癌死亡率降低20%。

然而台灣以肺腺癌為主，成因與吸菸較無直接關係，因此歐美發展的風險預測模式不適合直接套用，必須建立國內肺癌（尤其是不吸菸者）高危險群的風險評估，以及評估LDCT應用於不吸菸者高危險群的肺癌篩檢效益。

於是由中研院院士楊泮池主持、全台17家醫學中心合作的「低劑量電腦斷層篩檢－台灣不吸菸肺癌高危險群研究」，針對本身不吸菸，以及具有家族史、有二手菸暴露、慢性肺部疾病、廚房油煙暴露較高等風險者，累計分析12078人的篩檢報告。

第一階段發現篩檢出346例肺癌，肺癌檢測率（含原位癌）為2.86%，若僅計算侵襲性肺癌，檢出率為2.19%，比美國針對重度吸菸者做LDCT的檢測率1.03%來得高，且其中94.7%是第一期肺癌。

該項計畫目前正執行兩年一次的追蹤篩檢，未來將提出完整報告，衛生福利部也可望據此推出「低劑量電腦斷層篩檢共同醫療決策指引」。

非高危險群 也可將LDCT納入健檢項目 肺癌篩檢有兩個層次，一種是政府在資源有限下，為了公共衛生推動公費篩檢必須符合成本效益，所以可能會選擇高風險群來實施；不過若要加快消滅肺癌的腳步，提高肺癌存活率，不是只有符合公費篩檢者才需要關心肺癌，所有民眾都應認知到個人健康管理的重要，自己也應該為自己的健康負責，將肺癌篩檢視為健康檢查的一環。

臨床發現，有許多不抽菸也沒有肺癌危險因子者，罹患了肺腺癌，且不乏年輕人，所以從個人健康管理的角度來看，如果沒有任何肺癌的風險因子，建議40歲時可做一次LDCT篩檢，若沒特殊狀況，之後每3年做一次即可。

若有肺癌家族史，則建議提早至30歲就先做一次，之後視狀況每2、3年做一次；吸菸者也宜每2年做一次，這是體檢的概念，不只是追蹤既有的結節有無變化，也要注意有無長出新的結節。

加速提高肺癌存活率 盼政府放寬LDCT設置條件 過去幾年來在各方努力下，已經將國人肺癌5年存活率由百分之十幾提升到百分之三十幾，若要進一步提升，勢必得投入更多資源、提出更多措施。

然而目前LDCT僅限一定規模以上的醫院才能設置，常須排隊等待檢查，曠日費時，因此希望衛福部放寬規定，普設LDCT篩檢點，讓民眾檢查更方便、省時，才有助於發現早期肺癌，提高肺癌的存活率。

普設LDCT當然不是有儀器就好，還必須注重影像的品質、檢查技術人員與醫師的專業、病患後續如何追蹤與處理等。

發現1公分以下結節勿驚慌 研判非惡性可追蹤觀察 接受LDCT檢查若發現肺部有1公分以上結節，處理相對單純，通常會建議進一步處理，可以先切片確定診斷，或直接切除病灶再做病理檢驗確認。

至於1公分以下的結節，沒有絕對標準認為多大要開刀或追蹤，各醫院可能有經驗累積下來的處理流程，而且判斷結節是否為惡性腫瘤也不只有看大小，還要看其密度、邊緣性狀等，很倚賴醫師的臨床經驗與習慣做法。

原則上，0.6公分～1公分的結節，要想辦法了解那是什麼，若醫師研判趨向良性，就定期追蹤；若研判偏向惡性但不是那麼確定，可以觀察3個月後再檢查一次；也可以先切片化驗；有時也會讓病患先服用抗生素兩週，觀察有無變化，以排除感染發炎造成的誤判。

臨床觀察也發現，有鼻子過敏和氣喘的人肺部容易有痰或慢性發炎，肺部影像報告容易被寫成有結節，細小的結節可再觀察，釐清是否為腫瘤。

有些人個性比較緊張，一發現結節鎮日憂心忡忡，甚至不管良性惡性，希望醫師開刀了事。

事實上，醫師建議病患不開刀有時比建議開刀要負更大的責任，即使開完刀證實只是良性結節、不是癌症，也許病患仍感到安心，但開刀還是或多或少會有後遺症，比如神經受損疼痛、肺部的免疫力下降、容易感染等。

根據統計，LDCT初檢發現肺部結節的比率約20%～25%（即每4到5人以LDCT初檢，會有1人發現肺部結節），其中僅約1%～2%是腫瘤。

所以，並不建議一發現結節都去開刀，還是要看狀況；而打算做肺部LDCT的民眾也最好了解，若發現1公分以下結節，要有長期追蹤的心理準備。

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