肺癌-血液腫瘤科-三軍總醫院

肺癌分期的目的，主要是要讓醫師決定治療方式，提供預後參考。

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根據衛生署的統計資料顯示，過去數年來國人男性癌症死亡原因中，肺癌高居第二位；在女性則為第一位　　肺癌就其生物特性和臨床表現分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩大類，後者主要包括腺癌、鱗狀細胞癌與大細胞癌三種類型。

在臺灣前者約佔12~15%，後者共約85~88%。

小細胞肺癌生長快速，很快就會發生擴散轉移，但是它對化學及放射線治療相當敏感，因此治療以全身性的化學藥物療法為主，有八成以上的反應率。

相對於小細胞肺癌，非小細胞肺癌的生長較緩，轉移也較慢，雖然如此，在診斷時可經開刀的早期病例僅約四分之一，而可切除的病例不過15~18%，術後仍可能發生轉移或復發，而不能開刀的病例可以對化學藥物及放射線來治療，近年來由於化療及放射線治療之技術突飛猛進，有更多的患者能在控制病情的同時維持生活之品質。

我們希望這本手冊能幫助您更瞭解肺癌及其治療方針，當您知道有哪些可行的治療方式後，您可以和您的主治醫師及其所屬的健康照顧團隊成員來討論您的所有疑問和治療方式，並確定哪些治療最適合您。

由於肺癌之治療仍有許多改善之空間，我們相信對肺癌病患而言，新藥臨床試驗應為每一病患慎重考量之治療方式之一。

 　　肺部是人體的呼吸器官，全身氧氣的供需全養賴於一個健康的肺，當肺部受到損害時，體內的氧氣供應就會受到影響，造成身體的不適。

 肺癌是由於肺部部份細胞產生的異常的變性，變性的肺部細胞不斷異常的增生、分裂形成特殊的腫塊，稱為腫瘤。

腫瘤會干擾正常的肺部細胞運作，而且變性的細胞可能會更進一步的突破原有的腫瘤，經由周邊組織或血流而被帶到身體的其它部位，造成腫瘤轉移。

 　　肺癌分期的目的，主要是要讓醫師決定治療方式，提供預後參考。

您的醫師可能要進行各種檢查以確定您的癌症期別。

檢查可能包括：胸部X光、斷層掃描、核磁共振、和正子放射斷層掃描。

為確定您是否有淋巴或其它身體轉移，有時需施行開胸手術以檢查肺臟和淋巴結來確定期別。

分期進展　　潛伏期痰檢查有癌細胞，但是，支氣管鏡檢查與胸部X光檢查，無法發現腫瘤之存在。

 　　第0期沒有腫瘤形成 　　第Ⅰ期原位癌，腫瘤最大直徑不超過3公分，周圍由正常肺組織或臟層肋膜包圍。

 　　第Ⅱ期腫瘤最大直徑超過3公分；或是不限大小，而有侵犯臟層肋膜。

 　　第Ⅲ期 　　第ⅢA期（可手術） 　　第ⅢB期（不可手術）任何大小的腫瘤，侵犯到肺壁、橫膈或縱膈側的肋膜、或心包膜，沒有侵犯心臟、大血管、支氣管、食道或脊椎。

 　　第Ⅳ期腫瘤擴散至身體的其它部位。

 理學檢查　　1.痰細胞學檢查 　　證實為癌症一定要有腫瘤組織的病理學及/或細胞學的診斷。

一旦懷疑是肺癌，痰細胞學檢查是協助診斷較為簡單而又有效的方法。

 　　2.影像學檢查 　　A.胸部X光檢查： 　　胸部X光檢查是診斷肺癌最有價值的工具。

胸部X光片若是正常，在大多數的情形下已排除了肺癌的可能性，但是隱藏在中央大呼吸道的腫瘤是少數的例外。

 　　B.胸部電腦斷層掃描檢查： 　　胸部電腦斷層掃描除了可以確定X光片上所見到的不正常影像外，往往還可以發現到胸部X光片上無法顯現的病灶，尤其是縱膈腔淋巴結的評估，因此在肺癌的分期上扮演著重要的角色。

 　　C.核磁共振檢查： 　　磁振造影可做為電腦斷層掃描檢查之輔助工具。

磁振造影的評估價值優於電腦斷層掃描，不過對於肺癌患者只有考慮上述問題時，才需申請磁振造影，目前並未例行地使用該檢查。

 　　D.核子醫學檢查： 　　核子醫學檢查使用於肺癌病患可分為四大用途，包括：轉移病灶之偵測(例如骨掃描)；疾病鑑別診斷、分期與復發的影像評估；病程中血清腫瘤標記的變化與追蹤；及手術前的肺臟局部功能性檢查等。

　　3.經皮細針抽吸術 　　所謂的細針抽吸，就是以極細的針頭來抽取腫瘤中的細胞。

此項檢查可以在超音波導引下、螢光透視下或是電腦斷層導引下執行。

　　4.支氣管鏡檢查 　　支氣管鏡是以一條很細、具彎曲彈性、有光線的纖維軟鏡進行，作檢查時，會將軟鏡經由鼻腔放入，慢慢伸入氣管，醫師可直接觀察到氣管和支氣管的變化，也可以藉由氣管鏡來作切片，或者以溶液稍加沖洗氣管壁，收集掉落的細胞來作檢查。

支氣管鏡檢查除了可以確定肺癌的診斷外，同時也是肺癌分期的重要工具。

檢視原發病灶在大支氣管的位置對肺癌的期別判定很重要，同時也可以了解肺癌病灶在支氣管枝漫延的程度，對於決定是否可以手術切除，以及如何切除，具有極關鍵性的價值。

　　5.縱膈腔鏡檢查和縱膈切開術 　　是評估上縱膈腔淋巴結分期最準確的方法。

手術施行時需要全身麻醉。

當病人的電腦斷層掃描檢查偵測到縱膈腔淋巴結異常腫大，或核醫檢查偵測到異常病灶，懷疑是癌症轉移而可能無法手術根除時，可實施縱膈腔鏡術做確認。

由於各個醫師對於處理微小的縱膈腔淋巴結轉移病人的理念不盡相同，縱膈腔鏡術在此情況的使用情形多少有些差異。

然而，縱膈腔鏡檢查在非小細胞肺癌施予手術前或胸部放射線治療前，新輔助化學治療時的第IIIA期或IIIB期的正確分期就非常有價值。

由於是縱膈腔淋巴結轉移的第一站在左上肺葉腫瘤的病人，如果上縱膈腔淋巴結沒有轉移，即使前縱膈腔第一站淋巴結有轉移，手術根除後預後仍然相當的好。

　　6.胸腔鏡檢查 　　影像輔助胸腔鏡術的施行亦需要全身麻醉，是一項較輕微的侵襲性技術，可做為肺癌的確定診斷和分期之用。

位於周邊的肺結節可經此檢查確認並摘除，而對於縱膈腔淋巴結亦可做生檢的採樣。

若懷疑肋膜有侵犯時，也可經由此項檢查得到確定的診斷並且準確地評估肋膜腔積液的情況。

因此，影像輔助胸腔鏡檢查常用於縱膈腔淋巴結和第Ⅳ期狀態－尤其是肋膜腔積液的評估。

 　　7.開胸剖探術 　　在進行開胸剖探手術時，可以利用細針抽吸、腫瘤切開或切除生檢，送冰凍切片檢查而得到正確的診斷。

手術中必須同時對肺門或縱膈腔淋巴結進行採樣或施予完全廓清以做進一步的分期。

然而在開胸手術時才意外地發現到腫瘤已侵犯到鄰近組織(T3或T4)的情況也不少見。

　　8.遠處轉移的診斷 　　肺癌常見的遠處轉移部位有肝臟、腎上腺、骨骼、腦部、以及骨髓。

血液常規和生化檢查報告中，經常可以發現淋巴結或遠處轉移的跡象。

如果觸摸到表淺淋巴結或皮下結節，可以用細針抽取或生檢取得標本。

如前所述，胸部電腦斷層檢查應已包括肝臟和兩側腎上腺的評估。

肝臟、腎上腺、或骨骼掃描有不正常的影像而懷疑是轉移性病灶時，若需要做進一步的確認，也可以在超音波或是電腦斷層導引下應用細針抽吸生檢術取得標本。

 肺癌治療　　1.手術治療 　　手術可以兼具診斷和治療肺癌的效果，在大多數的情形下，手術被用在治療早期的癌症，預備接受手術治療的患者，需要作一些準備，和您的醫師討論，以充份瞭解在術前、手術中和術後，需要知道的配合事項可以得到的治療成果。

 　　手術治療的目的是要除掉可見區域內的腫瘤。

這可能會切除全部或部份一側的肺部，如果肺癌早期發現，有可能以手術治療將其治癒。

醫師會考量腫瘤大小和位置，來決定要切除多少肺。

手術進行中，採全身麻醉，並以呼吸器來協助病患呼吸。

 　　肺部手術有一定的風險和可能的併發症。

這些包括：全身麻醉可能的風險、感染、出血、穿出胸壁的氣胸、心臟可產生問題、腿部產生的血塊。

 　　當醫師診斷出為無法切除的非小細胞肺癌時，您的醫師可能會建議您接受單一的化學治療加上放射線治療。

研究顯示，您接受這兩種方式之一或二確實可以影響腫瘤的生長，所以也可以改善你的生活品質。

請切記，沒有一種治療方式能適用於所有的非小細胞肺癌，您的癌症治療目的是延長您的生命和提供您良好的生活品質，因此與醫師充份的討論是必要的。

　　2.化學治療 　　化學治療是使用化學藥劑以施打或口服的方式，經由血液進入體內腫瘤，阻止腫瘤生長或複製來殺死癌細胞。

化學治療已經顯示能延長末期肺癌（第Ⅲ期和第Ⅳ期）病患的生命。

因為癌細胞的生長和複製比正常細胞快，所以癌細胞比正常細胞容易被藥物殺死。

 　　化學治療大部份是採門診治療，在幾個月內週期式治療。

治療肺癌的化學藥物有很多種類。

一般都使用多種藥物。

美國臨床腫瘤學會建議其至少一種是carboplatin（Paraplatin）或cisplatin（Platinol）。

其它最常使用的藥物包括gemcitabine（Gemzar）、docetaxe（Taxotere）或paclitaxel（Taxol）、vinorelbinetartrate（Navelbine）或vinblastine。

這些藥物可與其它藥物依患者的病況而有所不同的組合。

並非所有的藥物或治療對患者都有顯著的成效，為了評估所有治療的結果，我們會利用各種檢查，例如腫瘤指數、胸部X光、斷層掃描、核磁共振或是正子放射斷層掃描來確定治療對於您的腫瘤是否有效。

此評估非常重要，因為您的醫師會依據檢查的結果來決定是否要使用第二線藥物。

 3.放射線治療 　　除了手術和化學治療外，您的醫師可能會依照您的病況來決定是否要進一步做放射線照射的治療。

放射線治療可以殺死手術切除後，肉眼不可見的殘餘癌細胞，或者在手術前照射使腫瘤縮小。

放射線治療為每日照射，連續數個星期，或由放射腫瘤科醫師依照您的病況決定您的放射線治療。

4.緩和治療　　當癌症確定無法治癒時，您的醫師會建議您採取緩和治療。

緩和治療是指使用藥物或放射線治療來減輕因疾病本身所造成的身體不適。

例如骨頭轉移所造成的骨頭疼痛，可使用放射線治療來減輕疼痛，然而緩和治療所使用的藥物和放射線劑量都較輕，所以並不會造成嚴重的副作用。

 疾病和治療副作用處置 　　你可能會出現與疾病相關的症狀，例如肺部腫瘤可能會使您經常性的咳嗽、胸部鬱悶疼痛、呼吸困難等不適。

當出現以上不適時，儘可能將您所感覺到的不適告訴醫師，您的醫師會依病況為您做症狀的控制，切記，有些不舒適可能是因為治療中的藥物所產生，所以，清楚的告訴醫師，才能使您的醫師充份的掌握您的病情病化。

　　您可以自己處理一些化療藥物所產生的副作用，但如果出現下列任何症狀時，請儘速返院治療： 　　1.體溫超過38.5℃。

 　　2.哮喘、呼吸困難、全身性紅疹、發癢。

 　　3.持續性噁心、嘔吐，且無法以藥物控制。

 　　4.咳血、胸痛。

 　　5.吞嚥困難。

 　　6.其它無法自行處理之副作用。

自我照顧準則 　　任何癌症的治療都會使您耗費許多的體力與精力。

醫療小組建議您應多休息，在可勝任的情怳下，嘗試適量的運動，保持基本的體力與代謝。

適量的活動對於身、心靈都有幫助，可以改善睡眠並降低噁心與嘔吐之副作用。

以下針對不同的問題給予您一些建議： 1.頭髮、皮膚及口腔的照顧 　　A.部份化學治療藥物會使頭髮脫落、您可以戴上帽子、假髮或絲巾。

 　　B.可適量塗抹不含酒精及添加香料之中性乳液。

 　　C.避免強光直射皮膚，必要時塗抹防曬乳液。

 　　D.三餐飯後?口或以軟毛牙刷刷牙。

 　　E.預防出血，例如以電動刮鬍刀取代傳統剃刀。

避免劇烈運動產生撞傷或瘀傷。

 2.腸胃道問題的改善 　　試著維持您的體重，可多食用高蛋白和高熱量食物，例如雞肉、魚、奶類（冰淇淋）或花生醬和蛋都是很好的選擇，也可能醫師幫您開立增進食慾的處方。

　　A.攝取足夠的水份。

 　　B.可以藥物來控制噁心、嘔吐的情形。

 　　C.少量多餐。

 　　D.避免刺激性食物，香蕉、蘋果和米飯可減緩腹瀉。

 　　E.便祕時，應多食用高纖食品，例如糙米或水果。

 3.預防感染 　　A.勤洗手。

 　　B.經常量體溫。

 　　C.避免出入公共場所或是接觸感染源，例如感冒的家人。

 4.心靈的調適 　　當您知道自己罹患癌症時，需瞭解到今後您必需與肺癌共存，正向並積極的面對自己的病況，才能真正幫助您克服疾病，突破心靈的障礙。

 　　計畫將來，可以使自己生活產生新的目標，而不會被自己困在自怨自哀的情境當中，因為如此並無法改善您的病況，心靈的不振反而會使全身免疫能力下降，使病況更加嚴重。

您可以找到自己可確信的、想要的醫療照顧，並與我們的醫療小組充份討論，預先規劃，使自己可以從容面對治療。

　　您也可以選擇現在或將來是否需要安寧照護。

安寧照護可提供多方面的照顧，包括身、心、靈的支持，及家人、朋友的照顧。

 5.生活形態調適 　　因為您患有肺癌，所以禁菸非常重要，持續的抽菸會使您的病況更加惡化。

另外正常的生活作息與健康的飲食也是很重要的。

目前醫學界已證明，攝取建議量的維他命A和E確實有抗癌抗氧化作用，服用過量會造成體內沈積。

如果您正在服用這些營養補充劑，可進一步詢問您的醫師。

  肺癌的標靶治療三軍總醫院血液腫瘤科 何景良醫師癌症的治療不外乎手術治療，放射治療或化學治療，標靶治療是目前癌症治療最新的突破，事實上在正常人的體內腫瘤基因是被控制的，但在癌症病人的體內，癌組織的腫瘤基因是被活化而無法控制的，目前最主要的腫瘤基因分子有血管內皮生長因子(簡稱VEGF)及細胞上皮生長因子受體(簡稱EGFR) ，標靶治療就是抑制這些腫瘤基因的藥物。

標靶治療和化學治療的作用機轉截然不同，化學治療是抑制所有生長週期內的癌細胞及正常細胞，如骨髓細胞，所以常見的副作用有血球下降、噁心、嘔吐等，而標靶治療是作用在癌細胞內的腫瘤基因，所以不會有類似化療的副作用，反而常見的症狀有皮膚疹或腹瀉。

目前肺腺癌的治療，標靶藥物是最重要的藥物，但不是最新或者自費的治療藥物，對病患最有效，而是要找出對病患治療重要的分子腫瘤標記。

目前治療肺腺癌的標靶藥物艾瑞莎(Iressa)或得舒緩(Tarceva)均是EGFR的酪氨酸激脢抑制劑，而EGFR基因的突變，如Exon19deletion及L858R均是常見突變點，且治療效果相當好。

2009年在新英格蘭雜誌發表了兩篇分別以Iressa及Tarceva治療肺腺癌的結果得知，Iressa在EGFR突變的肺腺癌病患治療的反應率為71%，而化學治療只有47%，Tarceva治療的平均腫瘤無惡化期為14個月，平均整體存活期為27個月，根據這些大型的臨床試驗證實，肺腺癌的分子腫瘤標記—EGFR突變，可預測治療的效果。

其實目前癌症治療均有準則依循，不是癌症ㄧ診斷就需使用標靶治療，而且健保均有給付的條件，大多數的標靶藥物仍非常昂貴，使用前需和醫師詳細討論是否有臨床效益。

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