癲癇的神經外科手術

神經外科 莊活力主任 · 二十世紀後，儘管發明了許多抗癲癇的藥物，使大多數的癲癇患者的病情得到改善，但仍然有百分之十到二十左右的患者對藥物反應不佳，稱為頑固性癲癇； ... 癲癇與癲癇手術 神經外科  莊活力主任  自有人類歷史記載以來，就有利用外科手術來治療癲癇的記載，古代在歐洲、非洲、亞洲、美洲的許多地方，都曾發現人類頭骨被施過鑽洞的痕跡，當時的巫醫們認為，抽慉、精神錯亂、頭痛是因為邪靈在腦部作怪，所以採用頭骨上鑽洞的方式來釋放腦裡面的邪靈，直到現代神經學發展才逐漸揭開癲癇的神秘面紗。

二十世紀後，儘管發明了許多抗癲癇的藥物，使大多數的癲癇患者的病情得到改善，但仍然有百分之十到二十左右的患者對藥物反應不佳，稱為頑固性癲癇； 此外長期服藥會導致藥物中毒、智力、性格、行為等方面的副作用，因此癲癇手術得以順勢發展。

以台灣兩千萬人口為例，其中癲癇患者約有八到九萬人之譜，又有八千位是屬於頑固性癲癇，需要藉癲癇手術來控制其病情。

1.誰適合接受癲癇手術 ? 不是所有癲癇病患都適合接受癲癇手術只有符合以下條件的才可以手術: 1.已服用抗癲癇藥物但是癲癇仍有復發 2.癲癇之發作足以影響病患生活工作 3.解剖學上有與癲癇相關的病灶而且可以安全切除者.如腦瘤、腦血管異常等腦病變，如果患者合併癲癇，以手術切除這些病變部位可以使60%癲癇消失。

有病灶的癲癇症 有許多病患經過核磁共振檢查發現腦部有與他們的癲癇有關的病灶包 括低惡性度的腫瘤血管畸形膿瘍先天異常經過前述的各項檢查證實和他們的癲癇有關這樣如果切除病灶對控制癲癇將有很大的幫助 　 4．局部發作性癲癇 所謂局部發作性癲癇，意味在腦的某一區域有致癇灶，如果該病灶位於非功能區，又不會造成嚴重神經功能缺損，假使可以手術切除該病灶，對控制局部發作性癲癇效果很好，甚至可以達到治癒的目標。

5.病人的年紀 所有符合以上條件的病患還必須經過本中心癲癇科醫師檢查以確定的確適合手術， 還需要接受包括腦波,神經精神測驗,核磁共振,腦血流測定及可能的腦部皮質波檢查 . 目前對何謂頑固性癲癇各家說法不一，我們的定義是： 1.癲癇病程在3-4年以上 2.每月至少發作4次以上 3.經長期多種抗癲癇藥物治療，而且血中藥物已達治療濃度。

4.因為癲癇發作影響工作，學業和生活。

目前提倡早期手術，主要著眼於癲癇發作本身會引起不可逆的腦傷害，進而影響社會行為異常，因此在青少年或成年人選擇性進行手術，尤其是癲癇病程短的病人手術效果最好。

 三、誰不適合接受癲癇手術 ? 1.進行性內科或全身性疾病者2. 影響神經系統的變性, 退化性和代謝性疾病。

  3.智商小於70,嚴重的行為障礙,低智商和發育遲緩. 4.患有嚴重精神疾病者  四、手術前的評估： 癲癇手術前的評估重點，是要精確地找出致癇的範圍，以供手術時儘可能切除致癇區域，又不致影響神經功能，才能達到手術預期效果。

至於如何定出致癇區的步驟，世界各國各個癲癇中心的原則相同，但內容互有差異，基本上視各中心的經驗、設備而定。

一般分成四個階段進行手術前評估。

第一階段檢查：包括病史、神經系統功能檢查、頭皮腦波、神經心理檢查、電腦斷層、核磁共振、腦血管檢查，SPECT或PET，MEG等 病史方面包括生產史：有否難產、缺氧、外傷、黃膽。

發展史：包括生長發育有否遲緩、外傷史、家族史、其他疾病史。

最要緊是癲癇史包括：開始發作的年紀、發作的型態、種類、有否先兆、發作前後的表現、發作時間多久、頻率如何、有否使用癲癇藥物、藥物種類以及發作型態改變，及藥物控制的程度。

身體檢查除一邊檢查之外，還需注意身體發育兩側有否對稱。

神經系統功能檢查特別注意高級皮質功能，視野等。

神經心理檢查包括：人格測驗、基本神經心理檢查、WADA test 頑固性癲癇的病人，容易有認知功能方面的異常，需要配合神經心理測驗加以診斷及治療，用意在評估新診斷的病人及慢性病人中，懷疑有認知功能異常者或腦部功能失調者。

做為抗癲癇藥物作用的追蹤，特別是使用高劑量或是多種藥物合用者。

開發病人個別的潛能，及個別的功能障礙復健。

此外，在癲癇手術前，也必需做仔細的神經心理測試，特別是實施顳葉切除術前。

這些檢查在未來可能會被15O-labelled waterandPET 神經放射學檢查包括： 1. 頭部X檢查來評估腦窩的大小及其對稱性 2. 電腦斷層檢查可以偵測出較大結構的異常，例如：腦瘤、水腦，不正常鈣化等。

3. 腦血管檢查： 以排除腦部血管異常的可能 4. 核磁共振：可以偵測出許多細微的結構異常，對於癲癇病灶的發現，和頑固性癲癇的手術治療評估，有很多的助益。

核磁共振血管攝影 MRAMagneticResonanceAngiography 圖一：核磁共振質譜儀MR Spectroscopy: 5. 核子醫學掃描：包括 SPECT和PET目的也是在定出致癇灶：當發作間歇期致癇灶會呈現較低的代謝，而在發作期致癇灶會呈現較高的代謝。

單一光子放射斷層(SPECT singlephotonemissioncomputerizedtomography) 利用99mTC-HMPAO 攝影正子PET（positron emissiontomographyisotopes15O-labelledwater,8F-de-oxy-glucose 11C-flumazeniebenzodiazepine-GABAA，receptorcomplex18FDGPET 第二階段檢查：當第一階段檢查未能明確知道致癇區域，才進入第二階段，這個階段檢查較具侵入性，因此危險較高，相關檢查包括：24小時EEG/CCD，腦皮質腦波(ECoG)， SphenoidEEG，深部腦電極植入。

圖二：腦皮質腦波(ECoG) 以20個電極點的電極片平放在致癇灶上紀錄腦波 第三階段檢查：重點在手術中切除致癇灶之前的檢查，包括ECoG，刺激EEG， SEP以及手術治療。

第四階段檢查：術後評估治療效果。