金門縣衛生局長期照顧管理中心- 金門縣政府

本縣申請者經金門縣衛生局長期照顧管理中心（簡稱金門縣照管中心）資格審核後，由「照顧管理專員」到府訪視並進行綜合評估，且依據實際失能程度，提供所需照顧服務。

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注意事項： 1.傳真或郵寄至金門縣衛生局長期照顧管理中心 聯絡電話：082-334228 地址：891金門縣金湖鎮中正路1-1號4樓(衛生行政大樓) 金門縣衛生局長期照顧管理中心收 （二）線上申請-填寫下方表單後，有專員會與您聯絡。

一、需要服務者基本資料 申請填寫日期：111年3月14日 「＊」為必填選項。

＊ 姓名 ＊出生日期 民國 請選擇 前 民國 年 請選擇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 請選擇 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 ＊國民身分證統一編號 ＊室話 ＊手機 ＊性別 請選擇 男 女 ＊是否為原住民 1.平地原住民 是 否 2.山地原住民 是 否 ＊目前之居住狀況 請選擇 獨居 固定與他人同住 輪流與他人同住 其他 ＊通訊地址 金門縣 請選擇 金沙鎮 金城鎮 金湖鎮 金寧鄉 烈嶼鄉 烏坵鄉 (非本縣居民請電洽申請) 戶籍地址 請選擇 台北市 基隆市 新北市 宜蘭縣 桃園縣 新竹市 新竹縣 苗栗縣 台中市 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 台南市 高雄市 澎湖縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 金門縣 連江縣 常用語言 目前是否領有身心障礙者手冊或證明 請選擇 是 否 障別： 障礙程度： 請選擇 極重度 重度 中度 輕度 社會福利身分別 請選擇 一般戶老人 中低收入老人 低收入戶老人 一般戶身心障礙者 中低收入身心障礙者 低收入戶身心障礙者 其他 目前是否領有政府提供之其它照顧補助費用 請選擇 是 否 目前是否就業中 請選擇 是 否 有就業意願 無就業意願 目前是否住在機構 請選擇 是 否 目前是否在最近三個月內有住院(含急診經驗) 請選擇 是 否 住院原因： 目前是否聘請看護幫忙照顧 請選擇 是 否 申請中 請選擇 本籍 外籍 是否罹患疾病 請選擇 是 否 疾病名稱： 欲申請服務種類 1.居家服務 2.日間照顧 3.家庭托顧 4.居家喘息服務 5.機構喘息服務 6.居家護理 7.居家職能治療 8.居家物理治療 9.社區職能治療 10.社區物理治療 11.輔具購買、租借及居家無障礙環境改善 12.老人營養餐飲服務 13.交通接送服務 14.機構服務 15.密集性照護 16.其他 二、代理人基本資料  同上 ＊姓名 ＊國民身分證統一編號 ＊電話 (H) (O) ＊手機 ＊與需要服務者的關係或身分 ＊通訊地址 請選擇 台北市 基隆市 新北市 宜蘭縣 桃園縣 新竹市 新竹縣 苗栗縣 台中市 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 台南市 高雄市 澎湖縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 金門縣 連江縣 三、主要聯絡人資料  同上 ＊姓名 ＊電話 (H) (O) ＊手機 ＊與需要服務者的關係或身分 ＊通訊地址 請選擇 台北市 基隆市 新北市 宜蘭縣 桃園縣 新竹市 新竹縣 苗栗縣 台中市 彰化縣 南投縣 雲林縣 嘉義市 嘉義縣 台南市 高雄市 澎湖縣 屏東縣 台東縣 花蓮縣 金門縣 連江縣 四、提供個人資料同意書（請擇一勾選） 為配合「我國長照照顧十年計畫」，本人同意使用長期照顧服務期間提供個人資料，由金門縣衛生局長期照顧管理中心自行或委託民間單位，進行長期照顧使用滿意度調查、需求調查等相關成效研究。

本人不同意前述相關事項 ※ 最後煩請您再詳細檢視上述所填之資料是否完全屬實；如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者，應負一切法律責任，並返還已支付之服務補助經費。

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