健保審查改革跨大步隨機抽樣回推設上限 - 衛生福利部

105年7月宜蘭骨科診所汪醫師因申報醫療處置遭核刪，且金額回推放大，批評健保黑箱 ... 每年醫療費用申報有三億多件，原採隨機抽審的命中率偏低，為提升效益，自106年起 ... 按Enter到主內容區::: 107年衛生福利部新聞 3月新聞 首頁 最新消息 焦點新聞 107年衛生福利部新聞 3月新聞 健保審查改革跨大步隨機抽樣回推設上限 資料來源：中央健康保險署 建檔日期：107-03-15 更新時間：107-03-15  105年7月宜蘭骨科診所汪醫師因申報醫療處置遭核刪，且金額回推放大，批評健保黑箱核刪，進而絕食抗議；為回應醫界「審查資訊透明化」及「避免過高回推倍數」等訴求，中央健保署於是展開健保審查的改革，在經過多次與醫界溝通、討論後，終於在107年3月14日完成「全民健康保險醫療費用申報與核付及服務審查辦法」修訂公告，各總額部門隨機抽樣核刪回推倍數的上限，醫院門診是10倍、住診3倍；西醫基層門診20倍、住診5.8倍；中醫門診20倍；牙醫門診則不設定上限。

上項規定自107年4月起醫療院所申報費用開始適用。

   健保署表示，各特約醫療院所申報醫療費用，目前係委託各醫療專業團體辦理進行專業審查，但部分院所或醫師一旦遭到健保核刪難免心生不滿，為此，在李伯璋署長上任後即積極進行多項健保改革，特別是審查制度的公開與透明，期能為醫療營造友善的環境。

這些作法包括： 1.推動審查資訊透明，降低審查爭議    自105年10月實施「專業雙審及公開具名」，對於特定案件採雙審作業，在部分地區、部分科別施行具名審查，並在審查醫師同意下公開專家團體名單。

方案施行兩季後，爭議審議案件量已明顯減少約30%。

2.修訂審查注意事項，建立審查共識    在各專科醫學會的共同參與全面檢視及爭議案例討論，106年計修訂12個科別。

3.推動精準篩異審查，避免醫療浪費    每年醫療費用申報有三億多件，原採隨機抽審的命中率偏低，為提升效益，自106年起隨機與立意抽樣的件數占率調整為3比7，對檢查執行量過多的醫院或醫師，進行立意抽審，以避免重複或不合理之醫療浪費。

4.設定回推倍數上限，降低財務衝擊    修訂相關法規，透過與各部門總額相關團體共同研商，訂定出隨機抽樣核刪回推倍數上限，自4月起醫院門診是10倍、住診3倍；西醫基層門診20倍、住診5.8倍；中醫門診20倍；牙醫門診則不設定上限，避免擴大核刪對院所財務產生過度的衝擊。

5.強化雲端查詢共享，落實分級醫療    為落實分級醫療，提升病人就醫品質與便利性並節省金錢花費，健保署積極擴充「健保醫療資訊雲端查詢系統」的功能，除可提供病人近期的藥歷、檢驗檢查、手術、報告、出院病摘…等11項整合資訊外，亦可調閱在其他醫院執行的CT、MRI、超音波、內視鏡及X光等影像及報告內容，統計106下半年已減少檢驗檢查約480萬次，預估一年可以省下20億元的費用。

6.管理重複檢驗檢查，減少費用支出    自106年9月起，健保署針對前20大檢驗檢查支出項目按月提供「同病人28日再次執行同項目的檢驗檢查」與「院所及醫師執行20類重要檢驗檢查率異常高於同儕者」之統計資料，回饋給各院所及醫師，另設定抽審指標，對於執行率高的醫院，列為立意抽審對象。

7.減少重複藥品開立，保障民眾安全    為確保民眾用藥安全，健保署自100年起推動多項管理措施，經統計成效上，近三年藥品用藥日數的重疊率降幅超過一半、106年雲端藥歷查詢率達82.4%、推估近3年節省藥費3億元。

另自107年1月起，健保署對於重點管理藥品按月回饋「院所別及醫師別」之統計資訊，且建立高度耗用的重點管理藥品項目，以減少不必要之藥費耗用。

   健保署李伯璋署長表示，健保資源屬於全民共有，如何讓有限的健保資源發揮最大效用，是健保署全體同仁念茲在茲的使命；在尊重醫療專業下，已務實地朝精準審查邁進，呼籲醫界務必在開立檢驗檢查或藥品處方前，查詢雲端系統掌握病人近期相關就醫資訊，以減少不必要的醫療行為，健保署會持續透過大數據分析，分別針對院所歸戶、醫師歸戶、科別歸戶、病人歸戶，凡是出現異常的醫療行為，均會交由醫療同儕進行立意審查！務必將有限的健保資源回歸至盡職醫療人員的合理給付，也讓台灣珍貴的健保制度永續下去。

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