肺癌之骨轉移| PQ Wu 吳博貴醫師 - 消滅骨骼肌肉腫瘤
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肺癌合併惡性高鈣血症 · 所謂的惡性高鈣血症（Hypercalcemia of malignancy），是一種偶而會見到的癌症病患症狀（paraneoplastic syndrome）。
大多發生在肺癌、乳癌與多發性 ...
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肺癌之骨轉移
LungCancerwithBonyMetastasis
作者:  吳博貴醫師 / 醫學博士
             臺北榮民總醫院 骨骼肌肉腫瘤治療暨研究中心 主任
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肺癌之骨轉移
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什麼是病理性骨折？
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發生骨轉移，需要手術？
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肺癌容易併發骨骼轉移
肺癌為相當常見之癌症，根據2015年衛生署公佈之民國102年台灣10大癌症數據，肺癌分別佔全部癌症之第三位，僅次於乳癌與大腸癌。
骨骼是肺癌病患最容易發生遠處轉移的器官。
根據文獻，有20%的患者於肺癌診斷時便合併骨骼轉移（*）。
根據1982年autopsy的研究（**），在病程嚴重的情況之下，有40％發生骨骼轉移、30％胸腔內轉移、20％淋巴轉移與15％的肝臟與腦部轉移。
與大多數的骨轉移相同，肺癌之骨轉移最常發生在脊椎（53%）、肋骨（45%）與四肢（16%）。
因為整體肺癌的進展較快，加上初期的骨骼轉移並無明顯的特殊症狀，因此許多的病患當發現骨骼轉移時，已經是多處骨骼的轉移了！甚至在我們臨床的觀察，許多肺癌的骨骼轉移，都是在併發病理性骨折之後，送來急診才發現的！
＊Impactofabnormaluptakesinbonescanontheprognosisofpatientswithlungcancer.LungCancer2000;28:55-62.
＊＊LungCancer:ClinicalDiagnosisandTreatment,2ndedn.GruneandStratton:NewYork,1982:185-200
肺癌併發骨骼轉移之危險因子
哪些情況的肺癌病患，較容易發生骨骼的轉移呢？主要的因子在於肺癌之種類，對於較嚴重的肺癌，對於不同種類肺癌有不同的轉移比率（*）：
1.小細胞肺癌（smallcellcarcinoma）約有70％機會發生骨轉移。
是所有肺癌型態中最高的。
2.肺腺癌（adenocarcinoma）約有45％機會發生骨轉移。
是所有肺癌型態中第二高的。
3.大細胞肺癌（largecellcarcinoma）約有25％機會發生骨轉移。
4.鱗狀上皮細胞癌（squamouscellcarcinoma）約有15％機會發生骨轉移。
是所有肺癌型態中最低的。
＊LungCancer:ClinicalDiagnosisandTreatment,2ndedn.GruneandStratton:NewYork,1982:185-200.
肺癌合併惡性高鈣血症
所謂的惡性高鈣血症（Hypercalcemiaofmalignancy），是一種偶而會見到的癌症病患症狀（paraneoplasticsyndrome）。
大多發生在肺癌、乳癌與多發性骨髓瘤之病患身上。
主要的症狀輕微時為食慾不振、噁心、便秘、腹部疼痛、口渴、頻尿、無力、肌肉酸痛與頭痛。
若情況嚴重時，則會導致腎結石、心律不整、暈倒與昏迷。
發生惡性高鈣血症的主要原因為腫瘤細胞會分泌PTHrP（parathyroidhormone-relatedprotein)、或是少部分分泌1,25-dihydroxyvitaminD與parathyroidhormone。
這些激素會分別作用在骨骼與腎臟中，以增加鈣離子從骨骼釋放並減少其排泄。
相關的機轉，可以閱讀以下的連結。
腫瘤造成高鈣血症之機轉
惡性高鈣血症發生的機會，目前文獻上差異相當大。
根據MDAnderson於1993年的研究（*），其中一共7667位癌症患者，發生中度至嚴重程度之（鈣離子濃度大於2.7mmol/l）僅佔1.2%。
而其中以腎癌最多，骨髓瘤第二、無法診斷之癌症第三而肺癌僅佔第四位。
但是當病患之嚴重程度較高時（advancecdcancer），發生惡性高鈣血症的機會便會增加至20-40%（*）。
在另一個研究中則發現肺癌與乳癌兩者就佔了超過一半的病例數（**）。
也有研究認為肺癌併發惡性高鈣血症的機會可以高達35%（***）。
在輕微的惡性高鈣血症中，我們可以建議病患多補充水分、多運動。
在比較嚴重時，便需要使用藥物例如雙磷酸鹽類（bisphosphonate）、癌骨瓦（XGEVA）與類固醇等來治療。
＊IncidenceofhypercalcaemiainpatientswithmalignancyreferredLoacomprehensivecancercenter.Cancer1993;71:1309-12.
＊＊Hypercalcaemia-ahospitalsurvey.QuJMed1980;196:405-18.
＊＊＊Overviewofcancer-relatedhypercalcaemia:epidemiologyandetiology.SeminOncol1990;17(sllppl5):3-9.
肺癌合併骨轉移之骨骼相關事件
  一旦肺癌患者不幸發生骨轉移，會有相當高的機會會併發『骨骼相關事件（skeletal-relatedevents,SRE）』，對這些癌症病患造成相當嚴重的影響。
（*,**）所謂的SRE即是指病患因為骨轉移而發生，約各佔20％。
1.脊椎神經壓迫（spinalcordcompression）。
肺癌與乳癌之骨骼轉移，是所有惡性癌症骨轉移中最容易造成脊椎神經壓迫的。
2.病理性骨折。
（pathologicfracture）。
3.因為出現臨床症狀（如疼痛）或臨床需要而接受骨頭放射線治療（radiationtobone）或手術（bonesurgery）。
轉移至骨骼上腫瘤細胞會誘發bradykinin、interleukin-6(IL-6)、granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor與tumornecrosisfactor等激素而造成病患疼痛，並藉由促進蝕骨細胞（Osteoclast）的生長，來造成局部骨頭結構的破壞（Bonedestruction）並導致後續嚴重的病理性骨折（Pathologicfracture）。
有關於這部分的詳細說明，讀者可以閱讀以下的連結。
＊Naturalhistoryofskeletal-relatedeventsinpatientswithbreast,lung,orprostatecancerandmetastasestobone:a15-yearstudyintwolargeUShealthsystems.SupportCareCancer2013;21:3279–86.
＊＊Naturalhistoryofskeletal-relatedeventsinpatientswithbreast,lung,orprostatecancerandmetastasestobone:a15-yearstudyintwolargeUShealthsystems.SupportCareCancer2013;21:3279–86.
腫瘤造成骨骼破壞之機轉
病理性骨折
肺癌合併骨轉移，何時需要手術？
  臨床若發現乳癌發生骨轉移，為了改善肢體疼痛與避免病理性骨折的發生，會端視腫瘤的位置、病患的內科狀況與癒後，來決定是否採用放射線照射、手術或合併來治療。
然而我們知道，癌症病患的體力與整體身體狀況較一般人些，因此需要手術的適應症也不同。
那何時需要手術呢？詳細的說明請閱讀以下的文章。
癌症骨轉移手術的適應症
肺癌合併骨轉移，如何手術？
乳癌合併骨轉移手術，可以依照目的分為兩種方法：
第一.若是為單一骨轉移（solitarybonemetastasis）或預期癒後佳之病患，會將其視為原發性骨腫瘤進行廣泛性切除（wideresection）與肢體重建（limbreconstruction），以希望可以根治之。
第二.若是骨轉移為全身多處或是預期癒後較差之病患，則採用病灶內刮除（intralesionalcurettage），此外我們會是手術中的情況，考慮是否給予『輔助治療』來減少腫瘤復發的機會。
而刮除腫瘤後遺留的骨骼空洞，再用自體骨、異體骨、人工骨或是人工關節來進行重建手術，以希望減緩病患疼痛、避免病理性骨折之併發症。
（圖一）但因為病灶內刮除會有相當高的復發率（localrecurrence），因此手術後多會配合放射線治療。
然而放射線治療會帶來一定的風險，包括傷口的感染、造血能力的下降與周邊臟器的影響。
腫瘤廣泛性切除
WideResection
腫瘤病灶內切除
IntralesionalCurettage
關於手術的詳細說明，請閱讀我們下面的文章：
癌症併發骨轉移之手術原則
臨床病例
以下的X-ray為一位70歲女士，為肺癌病患，發生左側股骨頸骨轉移，合併病理性骨折。
我們將腫瘤切除後，以半人工髖關節做治療，手術後隔天即可下床活動。
總結
肺癌合併骨骼轉移，在臨床上是相當常見的問題，且癒後相當不佳！不論是醫師、家屬與病患都應該要有相當高度的警覺心。
對於高風險、有骨骼症狀之病患，應給予適當之影像學檢查並評估病理性骨折之風險。
若符合手術治療之適應症，則應儘早介入避免後續之併發症。
若不需或無法手術治療，則應給予藥物或放射線治療來改善生活品質。
另外對於居家環境與病患活動均需特別注意，以避免跌到而造成後續問題！
繼續閱讀：
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二零一二年六月六日，陪女兒切完四歲的蛋糕後，上樓打開了電腦，開始著手建構了這個網頁。
有感於病患與非骨腫瘤專長之醫師，對於骨骼肌肉腫瘤的專業了解較少，容易造成診斷延遲甚至不適當的治療。
因此，希望能拋磚引玉，提供一些骨骼肌肉腫瘤醫學知識，與個人臨床上之淺薄經驗，與大家分享！
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吳博貴醫師/醫學博士，為臺北榮民總醫院骨骼肌肉腫瘤治療暨研究中心主任，最大的夢想為消滅骨骼肌肉腫瘤！
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