全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18 - 法源

保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查： 一、保險對象資格。

二、保險給付範圍。

三、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及 ... 法源法律網 回首頁 網站導覽 加入會員 會員登入 購買授權與點數 設為首頁 訂閱舊報 法源電子報 精選六法 法規查詢 法規類別 判解函釋 裁判書 起訴書 英譯法規 法學論著 法學題庫 會員專區 論著投稿 綜合查詢法學期刊論著博碩論文 國家考試升學考試 相關法條 檢視現行法規 全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法 （ 民國103年12月22日 非現行法規 ） 檢視現行法條 第18條 保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序 審查： 一、保險對象資格。

二、保險給付範圍。

三、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準正確性之核 對。

四、申報資料填載之完整性及正確性。

五、檢附資料之齊全性。

六、論病例計酬案件之基本診療項目。

七、事前審查項目。

八、其他醫療費用申報程序審查事項。

保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關 規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。

檢視現行法條 第19條 保險醫事服務機構申報非屬於住院診斷關聯群（以下稱診斷關聯群）之案 件，經審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之費用，並載明理由 ： 一、治療與病情診斷不符。

二、非必要之連續就診。

三、治療材料之使用與病情不符。

四、治療內容與申報項目或其規定不符。

五、非必要之檢查或檢驗。

六、非必要之住院或住院日數不適當。

七、病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容。

八、病歷記載內容經二位審查醫藥專家認定字跡難以辨識。

九、用藥種類與病情不符或有重複。

十、用藥份量與病情不符。

十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。

十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。

十三、以論病例計酬案件申報，不符合保險給付規定。

十四、以論病例計酬案件申報，其醫療品質不符專業認定。

十五、論病例計酬案件之診療項目，移轉至他次門、住診施行。

十六、論病例計酬案件不符出院條件，而令其出院。

十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。

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