關於癲癇/治療篇

本會名稱為社團法人台灣癲癇之友協會，英文譯名為Taiwan Epilepsy Association。

... 大約有75%的SE病患，其癲癇發作是由局部開始，而後才發展成全身抽搐。

關於癲癇 診斷與治療 治療篇 治療篇 分享： 分享 癲癇重積狀態 作者曾元孚醫師陳獻宗主任林口長庚醫院第二神經內科 前言 癲癇重積狀態(statusepilepticus，以下簡稱SE)是神經內科中需要緊急處理的問題之一，若沒有及時的診斷及適當的治療，往往會造成病人中樞神經系統的嚴重損傷。

SE的傷害與幾個因素有關，包括： 引起SE的原因 病患的年齡發作 持續的時間。

臨床上可將SE分成抽搐性(convulsive)和非抽搐性(non-convulsive)二種，這二種各再細分出全身性(generalized)和局部性(partial)二類，其中又以全身抽搐性SE(GCSE)佔最大比例。

而根據不同的研究報告，GCSE的致死率約在3％到35％之間。

因此我們以GCSE為主要的討論對象，提出目前較被接受的治療步驟，供讀者參考。

定義 一般而言，SE為次數頻繁或持續長久的癲癇發作，較科學而量化的定義則為「持續的癲癇發作，時間長達30分鐘或更長；或者二或多次併有意識不清的癲癇發作，在二次發作之間，病患沒有恢復其發作前的意識狀態」。

儘管定義如此，臨床上除非當場目擊癲癇開始發作，或有目擊者確實得知發作的時間，否則無法判斷是否為SE，因此讀者只要看見一位持續發作的病患，或重覆發作間病患並未清醒時，必須視其為SE的病患，並立即給予積極而確實的治療，以免耽誤時機。

流行病學 臺灣並沒有關於SE發生率的研究報告，而美國的報告顯示，每年發生SE的病患，約在60000到160000人之間。

年齡和引發SE的根本原因是影響預後的重要因素。

一般而言，死亡率最高的是老年人和因為缺氧或腦血管梗塞而導致SE的病患。

反之，小孩子病患、血中抗癲癇藥物濃度降低、以及不明原因的SE病患，其死亡率較低。

大約有75%的SE病患，其癲癇發作是由局部開始，而後才發展成全身抽搐。

大部分的病患都可以找到引起發作的原因，有八個相關研究報告指出，完全找不到原因者，所佔比例在24%和38%之間。

而引發SE的根本原因，也因病患年齡而有所不同，成年人常見為腦血管疾病、藥物、酒精、腦部缺氧和代謝性問題；孩童則常為發燒、感染、或抗癲癇藥物的改變。

若是本來即為癲癇的患者，沒有完全按照醫囑，規律服用抗癲癇藥物，也是引起發作的重要因素。

診斷 仔細觀察病人發作的現象是必須而且重要的，這不僅可以幫助我們確定診斷，並且有助於和其他疾病如肌躍症(myoclonus)或假性癲癇發作(pseudoseizure)等發作，做鑑別診斷。

若能夠觀察到病患發作起始時，由局部發作的情形，更可以推測病患可能的局部大腦皮質的病變位置，此點有助於後續病因的探討與治療。

臨床觀察以外，腦電圖(EEG)也是重要的診斷工具之一，尤其是對於已經使用抗癲癇藥物治療卻仍然沒有恢復意識的病患，從腦電圖可以得知，病患是因為藥物所引起的意識不清，或是處於非抽搐性癲癇重積狀態(non-convulsivestatusepilepticus)，因此需要進一步治療。

除了肢體抽搐或深度昏迷的臨床表現外，有一些SE的臨床特徵是意識模糊並伴有怪異行為，這是屬於複雜性局部癲癇重積狀態(complexpartialstatusepilepticus)。

在這種情況下，病患可能無法完成腦電圖的檢查，可嘗試直接使用靜脈注射diazepam(Valium)，以病患的反應來幫助確定診斷。

緊急處理 處理SE與其他急症並無不同。

首要的步驟是維持病患的生命無虞(表1)，也就是以ABC(airway、breathing、circulation)的完整與否為優先考量。

呼吸道應維持暢通，檢測呼吸及脈搏的有無，必要時給予適當的急救處理。

其他尚須保持病患於平躺姿勢，調整頭部位置，避免異物吸入。

使用監視器，隨時評估病患的血壓、呼吸速率、心跳速率、及心電圖，同時採取動脈血液，瞭解血中含氧濃度。

以鼻管(nasalcannula)或面罩(mask)給于氧氣，必要時實施氣管內管插管，來幫助病患。

若病患有牙關緊閉，不須特別扳開或放置任何物品，抖動的肢體也不要強制約束，以免造成不必要的傷害。

建立較大口徑的靜脈注射管道，並給于等張生理食鹽水，若病患有低血壓的情形，則給大量水分或使用升壓劑(pressoragent)。

由於不正常的肌肉活動，常出現體溫過高現象，若超過40°C，則必須適度的降溫。

採取病患血液檢體，做一般的血球及生化檢驗，並加做毒物篩檢(toxicdrugscreen)和抗癲癇藥物濃度的測定（若病患本來即有服用抗癲癇藥物）。

在上述緊急處理的同時，詢問家屬朋友或現場目擊者，關於病患的病史或事情發生的經過，以一般理學和神經學檢查來快速評估病患身體狀況，獲得進一步的資料，有助於接下來的醫療處理。

因低血糖症可能為SE的重要原因，因此使用胰島素注射或酒精成癮者，或者血糖測試結果無法馬上取得時，應立即為病患靜脈注射50ml的50％葡萄糖水。

又酒精引起之溫尼克氏腦病變(Wernicke’sencephalopathy)亦為引起SE之重要原因，故若為成年人，在注射葡萄糖水之前應先注射100mg的thiamine。

藥物治療 SE的治療包含二部分： 確定並矯正引起SE的原因 使用抗癲癇藥物。

所選擇的藥物應具備容易吸收，快速並持續長時間的效果，以及對病患造成的副作用輕微等條件。

但是截至目前為止，並沒有一種抗癲癇藥物完全符合上述所有條件。

因此，我們仍然是使用傳統的抗癲癇藥物來處理SE。

這些藥物包括benzo-diazepines類、phenytoin、和phenobarbital。

它們皆可使用靜脈注射以達到快速治療的目的。

由於SE持續的時間愈長，神經系統的損傷愈大，同時對抗癲癇藥物的反應也愈差。

因此只要SE診斷確定，就應馬上使用抗癲癇藥物。

以下即為抗癲癇藥物的使用順序，劑量大小，還有優劣點。

Benzodiazepine。

Benzodiazepine類藥物(如diazepam,midazolam,lorazepam,clonazepam)是快速而且有效的抗癲癇藥物，因此被絕大多數醫師選擇為治療SE的第一線藥物。

目前最常被使用者為diazepam和lorazepam，二者在藥物開始發生效果的時間，亦即藥物使用之後到癲癇發作停止的時間，以及不同類型的SE的控制上，並無顯著的差異。

然而lorazepam的藥效可達12到24小時，而diazepam則為15到30分鐘。

因此，lorazepam比diazepam更被廣泛推薦使用的藥物。

Lorazepam的使用方式為2mg/min靜脈注射，成人使用劑量不超過0.1mg/kg。

diazepam則為5mg/min，總量不超過0.25mg/kg。

靜脈注射benzodiazepine類藥物所引起的副作用包括呼吸抑制(3-10%)，低血壓(<2%)，以及意識障礙(20-60%)。

Phenytoin。

Phenytoin的使用時機有二：一為SE已被benzodiazepine所控制，而仍須較長效性的抗癲癇藥物以維持效果時；另一是benzodiazepine無效時，則須使用phenytoin。

建議起始使用劑量為20mg/kg靜脈注射，而速度不超過50mg/min，以避免心臟方面的副作用，如低血壓、心律不整。

此類副作用較易出現於老年患者(>50歲)，因此老年人在使用phenytoin之前，應先詢問病患心臟系統方面的病史，或做心電圖監視以策安全。

如果在治療過程中有此類副作用發生，可放慢注射速度或考慮停止使用phenytoin，改以其他藥物代替。

Phenobarbital。

有實驗證據顯示，對治療SE而言，使用phenobarbital和合併使用diazepam和phenytoin的效果類似，但是phenobarbital會造成意識障礙、呼吸抑制、和血壓下降，因此只有當diazepam和phenytoin皆無法控制SE時，才考慮使用phenobarbital。

其建議劑量為20mg/kg靜脈注射，速度則為50-75mg/min，並應將呼吸及心臟系統方面的急救物品備於床側，以應付緊急狀況。

頑性癲癇重積狀態 大多數SE的病患，皆可在使用上述藥物之後得到理想的控制，但仍有一些病患的SE無法停止，較可能的原因包括 phenytoin或phenobarbital使用的劑量不夠 不正確的藥物使用途徑，如肛門塞劑或肌肉注射 代謝性異常沒有解決 腦部有佔位性病變(space-takinglesion) 當病患的SE無法用diazepam、phenytoin、及phenobarbital得到控制時，則稱之為頑性癲癇重積狀態，此時應嘗試追加10mg/kg的phenytoin(表2)，如果依舊無效，則使用下列藥物作進一步的治療，並照會神經科醫師或具備加護經驗的醫師，做詳細的評估。

最近幾年較常被用來治療RSE的藥物有二種：一為midazolam，先以0.2mg/kg的劑量，緩慢靜脈注射(<4mg/min)，再以0.75-10μg/kg/min的速度，連續靜脈注射12-24小時之後，視病患的臨床症狀或腦波數據，慢慢停用。

如果有復發的現象，可將midazolam再用回去。

另一藥物為propofol，以1-2mg/kg的劑量靜脈注射，然後視情況，每隔一小時追加2-10mg/kg直到SE停止。

相對於barbiturate而言，midazolam和propofol的優點為清除速度快(rapidclearance)，同時造成血壓下降的現象比較輕微。

然而這二種藥物也有缺點：midazolam會出現tachyphylaxis，常需要用到較高劑量，而注射propofol時，也可能會有引起癲癇發作的現象，這些都是要注意的地方。

其他如thiopental和pentobarbital也可用來治療RSE，但因其會造成較嚴重的低血壓，故只有在midazolam和propofol都無效時，再考慮使用此類藥物。

當病患的SE已經由藥物控制而停止，尚有幾點要注意：如前所言，大部分的病患都可以找到引起發作的原因，因此要追蹤剛開始所送的各項檢體，如血球計數和生化檢驗，若有感染或電解質及代謝性異常，則須進一步治療處理。

如果治療是成功，病患應在SE停止之後的15-20分鐘內恢復發作前的意識狀態，有些病患甚至更短時間即可恢復。

對於那些SE已經停止20分鐘以上，而仍舊處於意識不清狀態的病患，須儘快安排腦波檢查，以排除非抽搐性癲癇重積狀態，並尋找其他可能造成意識障礙的原因。

若沒有找到電解質及代謝性異常方面的證據，過去的病史也無從解釋SE的發作時，要考慮大腦有器質性病變的可能。

安排腦部電腦斷層掃描，以排除血塊及腫瘤，若仍然沒有特殊發現，腦脊髓液的檢查也是必要的。

結論 全身抽搐性SE的病患需要緊急的評估和治療，否則會有腦部傷害甚至死亡，而治療的目的是要盡快將大腦的不正常放電現象停止。

SE常發生於沒有任何癲癇病史的患者。

因為引起SE發生的原因，對於治療的選擇和病患的預後有重要的影響，因此找到基本原因的重要性是不言可喻的。

在前言中已經提過，SE對腦部的傷害和發作持續的時間有密不可分的關係，讀者必須熟悉治療SE的每一步驟，以能在最短的時間內降低病患的腦部傷害。

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